Achtergrond: De implementatie van een elektronisch patiëntendossier (epd) lijkt grote voordelen te bieden boven het gebruik van een papieren dossier, onder meer door betere leesbaarheid, beschikbaarheid en datakwaliteit. In een epd biedt het gebruik van gestructureerde gegevensinvoer extra voordelen: controle op documentatie en juistheid van belangrijke gegevens, betere toegankelijkheid van gegevens voor naslag en mogelijkheden voor wetenschappelijk onderzoek en beslissingsondersteuning. Een generieke applicatie voor gestructureerde gegevensinvoer (Opensde) werd ontwikkeld en toegesneden op de algemene kindergeneeskunde.
Doelstelling: Het evalueren van het gebruik van Opensde met betrekking tot compleetheid van het dossier, de uniformiteit in documentatie en de bruikbaarheid in de algemene kindergeneeskunde.
Methoden: Vier artsen documenteerden de gegevens van acht nieuwe patiënten op de polikliniek in het gangbare papieren dossier en meteen daarna in Opensde (epd). Elk van de 32 papieren dossiers fungeerde vervolgens als databron voor gegevensinvoer in Opensde door de andere drie artsen. De gegevens uit elk papieren dossier werden ook door twee ervaren gebruikers ingevoerd in Opensde en dienden als ‘referentiedossier’. De benodigde tijd voor invoer van de gegevens werd bijgehouden en een vragenlijst werd gebruikt voor gebruikerservaringen.
Resultaten: Van de beschikbare patiënteninformatie werd 44% identiek gedocumenteerd in het papieren dossier en het epd. Vijfentwintig procent werd alleen gedocumenteerd in het papieren dossier en 31% alleen in het epd. Er waren verschillen in de documentatie van anamnese en lichamelijk onderzoek (lo) in het epd: in de anamnese ontbrak meer informatie (39%) dan in het lo (15%). In het epd bevatte het lo bovendien meer extra informatie (39%) dan de anamnese (21%), ten opzichte van het papieren dossier. De interobserverovereenkomst in documentatie van dezelfde patiëntgegevens door verschillende artsen in Opensde was matig met ?=0,39 voor de anamnese en ?=0,40 voor lo. De benodigde tijd voor invoer van patiëntgegevens in Opensde nam af van 25 minuten tot minder dan 15 minuten, hetgeen duidt op een leereffect. De gebruikers waren erg positief over het gebruik van Opensde voor verslaglegging van anamnese en lo in het epd.
Conclusie: Opensde lijkt een veelbelovende applicatie voor de ondersteuning van de documentatie van patiëntgegevens in de algemene kindergeneeskunde.
