Bohn Stafleu van Loghum
Welkom bij Erasmus MC & Bohn Stafleu van Loghum
Erasmus MC heeft ervoor gezorgd dat je Mijn BSL eenvoudig en snel kunt raadplegen. Je kunt je links eenvoudig registreren. Met deze gegevens kun je thuis, of waar ook ter wereld toegang krijgen tot Mijn BSL.
Gepubliceerd in:
2013 | OriginalPaper | Hoofdstuk
6. Een 30-jarige wielrenner met rug- en beenklachten tijdens maximale inspanning
Auteur : Goof Schep
Gepubliceerd in: Onderzoek en behandeling van het bekken
Uitgeverij: Bohn Stafleu van Loghum
Inleiding
Dertig jaar was hij. Zijn carrière als beroepswielrenner was drie jaar tevoren gestrand in verband met hardnekkige rug- en beenklachten. Het fietsen kon hij echter niet laten ondanks de klachten die nog steeds aanwezig waren. De klachten hadden er echter wel voor gezorgd dat hij op een lager wedstrijdniveau bezig was.
Zes jaar geleden begonnen de klachten. Het was een machteloos verzurend gevoel in het linkerbeen bij fietsen met maximale inspanning, dat snel verdween bij langzamer fietsen. De klachten waren duidelijker aanwezig bij fietsen met sterk gebogen heup (tijdrithouding) en dus minder duidelijk bij fietsen met de rug meer verticaal. Daarom voltrok zijn tweede wedstrijdcarrière als fietser zich niet bij het wegrennen maar bij het ATB-fietsen, waar hij aanzienlijk minder klachten van ondervond.
Meer dan 13 artsen waren inmiddels bezocht. Diverse manueel therapeuten hadden meer dan 100 behandelingen voor een recidiverende sacro-iliacale (SI-)blokkade gegeven.
De neuroloog constateerde een klinisch radiculair syndroom, maar kon dit toch niet hard maken met zijn verdere diagnostiek bestaande uit onder andere een caudogram en een CT-scan.
Onder andere via een pijnpolikliniek waren onnoemelijk veel injecties gegeven in de rug, voornamelijk gericht op de facetgewrichten T12-L1. Het resultaat hiervan was wisselend. Uiteindelijk werd na niveaubepaling definitieve elektrocoagulatie uitgevoerd. Helaas zonder resultaat met betrekking tot de klachten.
De orthopeed kon ook met alle beschikbare onderzoeken geen goede verklaring vinden en zag wel, net als de sportarts, een beenlengteverschil van één centimeter ten nadele van rechts en een asymmetrische houding op de fiets. Echter, ook gerichte spierversterking en correctie van het beenlengteverschil hadden geen effect op de klachten. De uiteindelijke conclusie in het dossier van de huisarts was ‘een ernstig gemedicaliseerde patiënt’.
In dergelijke gevallen moet je je als hulpverlener inderdaad afvragen of hier nog wel iets te winnen valt en of het niet veel beter is om dergelijke patiënten proberen te laten omgaan met hun klachten zonder verdere medicaliserende onderzoeken en behandelingen. Vooral bij gedreven sporters is het risico op medicalisering groot. Toch blijft altijd de mogelijkheid van een (nog) niet onderkend ziektebeeld. Met name vaatproblemen in de bekkenslagader worden vaak over het hoofd gezien en deze patiënt was dan ook naar mij (sportarts) doorverwezen met de vraag of dit bij hem de oorzaak van de klachten zou kunnen zijn.
6.1 Functieonderzoek
Het lichamelijk onderzoek wijst eigenlijk niet op noemenswaardige afwijkingen van rug, heupen en spierlengtes.
Vaatonderzoek: bij gestrekt been zijn er geen souffles1 over de arteria femoralis. Bij maximaal geflecteerde heup ontstaat er links echter wel een souffle graad 1 (van 6), en rechts geen souffle.
6.2 Interpretatie en aanvullende onderzoeken
Aangezien het verhaal typisch is voor claudicatio, de souffle hierbij past en er met het oog op vaatproblemen van de bekkenslagaders nog geen verdere onderzoeken zijn gedaan, wordt een digitale subtractieangiografie2 verricht en wordt patiënt verwezen naar de vaatchirurg. Opnieuw is het resultaat echter ‘geen afwijkingen’ en de patiënt komt terug op het spreekuur. Inmiddels is wel duidelijk dat de patiënt een heel duidelijke en welomschreven klacht heeft van een verzurend machteloos gevoel in het hele been bij maximaal fietsen, dat vrijwel direct verdwijnt in rust. Daarnaast heeft hij vooral na fietswedstrijden soms rugklachten wat dan lijkt te komen omdat hij zichzelf hierbij moet forceren door langdurig met zijn beenklachten te fietsen.
Een dergelijk verhaal is dermate typisch voor een vaatprobleem dat er twijfel ontstaat aan de diagnostische waarde van de vaatonderzoeken die tot dan toe zijn verricht. Omdat de klachten direct verdwijnen bij langzamer fietsen en/of meer uitstrekken van het been, en omdat de bloedvaten bij voorgaande onderzoeken geen afwijkingen vertoonden wordt gedacht aan een mechanisme waarbij het bloedvat af zou knikken (figuur 6.1).
Figuur 6.1
Deze illustratie toont hoe een ‘knik’ kan ontstaan in de a. iliaca communis.
×
![]()
Een maximale fietstest wordt gedaan waarbij direct erna zo snel mogelijk de bloeddruk in de benen en de arm wordt gemeten, terwijl de heupen maximaal gebogen zijn. Met een protocol van 20 watt per minuut oplopend wordt uiteindelijk 400 watt behaald. De klachten in het linkerbeen doen zich de laatste vier minuten van de fietstest voor.
6.3 Meetresultaten
De bloeddruk aan de arm bedraagt 210/80 mmHg. In de enkel wordt een systolische druk gemeten van links 166 en rechts 178 mmHg.
6.4 Conclusie
De enkel-armindex
3 bedraagt dus links 166/210 = 0,79 en rechts 178/210 = 0,85. Het verschil in systolische druk tussen de linker- en de rechterenkel bedraagt dus 12 mmHg. Aangezien de diagnostische grens voor deze vaatafwijkingen ligt bij een enkel-armindex < 0,52 en/of bij een verschil tussen klachtenvrij en aangedaan been van meer dan 23 mmHg kan opnieuw geen definitieve diagnose worden gesteld.1
De klachten worden echter wel heel duidelijk opgewekt tijdens de test en opvallend is dat de klachten direct verdwenen zijn na de verplaatsing van de patiënt naar de onderzoektafel waar zijn bloeddruk gemeten wordt. Hoewel de druk op die manier binnen 45 seconden gemeten kan worden, blijft het toch een andere situatie dan tijdens het fietsen en dus bij het optreden van de klachten.
De bloedvaten kunnen binnen ons centrum4 zichtbaar gemaakt worden met vrijwel maximaal gebogen heup door middel van magnetische resonantie-angiografie.2 Hiermee wordt bij de patiënt een heel duidelijke afknikking van de linker arteria iliaca communis in beeld gebracht (figuur 6.2).
Figuur 6.2
Afbeeldingen van de aorta en de iliacale vaatboom verkregen met magnetische resonantie-angiografie in een lichaamshouding met de heup gebogen. De afbeeldingen zijn zodanig gepositioneerd dat de afwijking optimaal in beeld is gebracht en dat de projectie van beide plaatjes gelijk is. A. Afbeelding van een wielrenner zonder klachten. Het is zichtbaar dat de slagaders normaal van lengte zijn en dat er geen afknikking is. B. De afbeelding van onze patiënt met klachten in het linkerbeen. Duidelijk zichtbaar is een afknikking in de arteria iliaca communis net na de afsplitsing van de aorta.
×
![]()
Inmiddels is het ook mogelijk om de kracht die door beide benen afzonderlijk geleverd wordt bij het fietsen te meten. Een typisch patroon dat past bij een vaatprobleem kenmerkt zich door een relatieve vermindering van kracht in het aangedane been bij maximale fietsbelasting.
Figuur 6.3
Grafiek van de gemeten kracht die door beide benen afzonderlijk wordt geleverd tijdens fietsen: er is sprake van een relatieve vermindering van kracht in het aangedane linkerbeen bij maximale fietsbelasting.
×
![]()
Diagnose
Afknikking van de arteria iliaca communis links.
6.5 Therapie
Na ampel overleg wordt uiteindelijk besloten de afwijking te behandelen met een vaatreconstructie waarbij het bloedvat losgemaakt wordt van fixaties aan de omgeving, en het inkorten van de a. iliaca communis waarbij de knik gereseceerd kan worden. Tijdens de operatie blijkt dat sprake is van extreme verbindweefseling ter plaatse van de knikvorming met verlenging van het bloedvat en lokale vernauwing in de knik. Door de arteria iliaca communis in te korten wordt de knik opgeheven, de vernauwing behandeld en is de forse excessieve vaatlengte genormaliseerd.3
6.6 Follow-up
Het verdere beloop is goed. De wielercarrière wordt voortgezet op de ATB en er volgen zes jaar als verdienstelijk beroepswielrenner zonder beenklachten. Beeldvormend onderzoek van de bloedvaten met magnetische resonantie-angiografie vier maanden en enkele jaren na de ingreep tonen een goed herstel zonder complicaties.