Mindfulness en fysiotherapie

In dit hoofdstuk wordt de plaats van mindfulness binnen de fysiotherapie verhelderd. Zelfregulatie en zelfmanagement van de patiënt – belangrijk begrippen in de fysiotherapie – vragen om een adequaat aandachtsvermogen. Daarnaast is een milde zorgzame attitude nodig, evenals een gezonde leefstijl. Afleiding van dit gezondheidsvoornemen, door zintuiglijke indrukken, emoties of gedachten ondermijnt het herstel van de patiënt. De aandachtcapaciteit kan prima binnen het fysiotherapeutische domein van houding, beweging en ademhaling getraind worden. Mindfulness-based benaderingen hebben binnen de gezondheidszorg een evidence-based plaats verworven. Deze trend zet zich ook door binnen de fysiotherapie. Het is verstandig om conform de internationale ontwikkeling aan te sluiten bij de twee meest onderzochte en toegepaste benaderingen; daardoor blijft een herkenbare structuur en inhoud behouden. Mindful bewegen moet daarbij een centrale plaats hebben. De mindfulness-based benadering kan op verschillende manieren binnen de fysiotherapie geïntegreerd worden. Het spectrum verloopt van incidentele aansporingen binnen een één-op-één setting tot intensieve chronische-pijnprogramma’s, ondersteund door eHealth.

Binnen de fysiotherapie is weinig aandacht voor aandacht. Dat is jammer omdat goede aandachtvaardigheden van de patiënt een voorwaarde zijn voor zelfregulatie. En adequate zelfregulatie is weer een voorwaarde voor zelfmanagement van gezondheidsproblemen. Voor zelfmanagement is niet alleen aandacht nodig, maar ook ‘denken’, in de vorm van complexe cognitieve functies zoals analyseren en plannen. Mindfulnesstraining blijkt op basaal niveau zowel de aandachtfuncties als de cognitieve functies van de patiënt te verbeteren. Aandacht zelf is een meervoudig proces van richten, afdwalen herkennen en her-richten. Verschillende hersennetwerken spelen hierbij een rol. De kracht en wendbaarheid van de aandachtfunctie is bij patiënten met chronische pijn vaak afgenomen. De fysiotherapeut kan door het inzetten van gerichte lichamelijke aandachtsopdrachten de aandacht van de patiënt weer ‘fit’ proberen te krijgen.

De mentaal-emotionele vermogens van de patiënt bepalen de wijze waarop patiënten met gezondheid en ziekte omgaan. Mindfulnesstraining verbetert de mentale vermogens rond overzicht hebben, aandacht, lichaamsbewustzijn, emotieregulatie en desidentificatie. Verbeteringen in deze processen laten zich gemakkelijk vertalen naar bijvoorbeeld een patiënt met chronische pijn en kinesiofobie. De patiënt leert door de mindfulnesstraining meer met de aandacht in het hier-en-nu te zijn, waardoor hij adequater informatie kan verzamelen en reageren. Hij zit minder ‘in zijn hoofd’ en meer ‘in het nu’. Dit schakelen van hoofd naar actuele ervaring wordt door verschillende hersennetwerken verzorgd en is trainbaar. Mindfulnesstraining gericht op lichamelijke sensaties speelt daarbij een centrale rol.

De Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR) van Jon Kabat Zinn bestaat uit vijf formele mindfulnessoefeningen en één informele. Bij de formele oefeningen is het object van aandacht achtereenvolgens het lichaam, adem, zit, mindful bewegen en lopen – domeinen waarmee de fysiotherapeut goed bekend is. De informele toepassing vraagt de patiënt om ook aandacht voor dagelijkse routinebezigheden te hebben, zoals douchen of ontbijten. De formele mindfulnessoefeningen hebben diverse gunstige effecten voor chronische patiënten; de informele ook: de patiënt kan daardoor meer mindful met zijn beperkingen omgaan, waardoor hij meer kan of minder ongemak heeft. Dit hoofdstuk sluit dicht aan bij de werkwijze van Kabat-Zinn. Naast de oefeninstructie wordt ook de mentale attitude van ‘niet-streven’ en acceptatie benadrukt.

Bij mindfulnesstraining verbetert het waarnemings- en onderscheidingsvermogen van de zintuigen. Voor de visueel, auditieve en tactiele zintuigen is dit duidelijk aangetoond. Over het effect op ruiken en proeven is minder bekend. Ook de proprioceptie verbetert, wat binnen een fysiotherapeutische context van primair belang kan zijn. De bevindingen rond interoceptie van orgaansensaties zijn minder duidelijk. Een belangrijk onderdeel van waarnemen ligt op het vlak van het ‘levende lijf’. De patiënt leert accurater zijn eigen lichaam waarnemen en beleven. Niet dan alleen de fysieke aspecten, maar ook de emotionele, cognitieve en gedragsmatige aspecten die vermengd zijn in het lijfelijke waarnemen. Accurate empathie en juiste persoonlijke keuzen maken hebben hier hun basis. Op deze wijze ondersteunt waarnemen de zelfregulatie van de patiënt. Mindfulness verhoogt de sensitiviteit van de waarneming, maar beschermt de patiënt tegelijkertijd tegen de nadelige effecten van een te hoge sensorische verwerkingssensitiviteit.

Mindful bewegen bevordert de corticale plasticiteit en kan de bewegingskwaliteit van de patiënt verbeteren, vooral als er traag, precies, aandachtig, onderzoekend, gevarieerd en herhaald bewogen wordt. Hoewel externe aandacht tijdens het bewegen vaak gunstig is voor de uitkomsten van het bewegen, laten we in dit hoofdstuk zien dat interne aandacht gericht op proprioceptieve bewegingssensaties ook een plaats binnen de fysiotherapie verdient. De Feldenkraismethode vertegenwoordigt mindful bewegen bij uitstek en past naadloos binnen een fysiotherapeutische setting. Bewegingskwaliteit is een lichamelijke focus die, gecombineerd met externe doelaandacht, tot optimale beweeguitkomsten leidt. Bewijs wordt aangeleverd dat mindful bewegen een gepaste interventie is voor patiënten met chronische pijn, stressgerelateerde problematiek en centraal-neurologische problematiek.

Fysiotherapeuten zullen mindfulness vooral inzetten voor het omgaan met of reduceren van chronische lichamelijke klachten, vooral van chronische pijn of stressgerelateerde musculoskeletale pijnen. De mindfulnessbenadering is compatibel met de moderne opvattingen over chronische pijn. in dit hoofdstuk beschrijven we de visie van Kabat-Zinn op het werken met chronische pijn. Elementen daarin zijn: pijn mede zien als feedbacksignalen die iets zeggen over de patiënt en zijn leven; ‘vluchten’ voor pijn is begrijpelijk is, maar zorgt er ook voor dat de patiënt van zijn lijf en leven vervreemdt; werken met pijn (revalideren) kan alleen goed plaatsvinden vanuit waar de patiënt nu is en niet vanuit het denkbeeld waar de patiënt hoopt te zijn. Kabat-Zinn geeft aan hoe tijdens mindfulnessoefeningen met pijn omgegaan kan worden. Bovendien laat hij zien het mindful werken rond de grenzen van het bewegen de patiënt verder helpt. Het hoofdstuk sluit af met twee verbatims over mindfulness rond pijn.

Mindfulness heeft gunstige effecten op pijn en op de stressreactiviteit – twee belangrijke factoren die vaak gelijktijdig bij patiënten binnen de fysiotherapie aanwezig zijn. De pijnintensiteit kan door mindfulnesstraining minder worden, maar vooral het lijden onder de pijn en de impact van pijn op het functioneren van de patiënt neemt af. Deze gunstige effecten van mindfulnesstraining op pijn zijn meer dan alleen placebo. Het effect van mindfulness op pijn verloopt via diverse routes, waaronder het vrijkomen van endogene opioïden, ademhaling, bewegen en acceptatie. Chronische pijn tast het brein van de patiënt aan in regionen die betrokken zijn bij pijn en zelfregulatie. Mindfulnesstraining bevordert juist het functioneren van die regionen. Andere fysiotherapeutisch relevante effecten van mindfulnesstraining bij patiënten zijn: minder kans op somberheid bij een chronische aandoening, beter gezondheidsgedrag, minder sterke ontstekingsrespons en beter omgaan met onbegrepen klachten.

Mindfulnesstraining heeft niet alleen gunstige effecten op pijn, maar ook op het mentale functioneren en emotionele welzijn van de patiënt. Dit zijn weliswaar niet primaire doelen binnen de fysiotherapie, maar ze zijn vanuit biopsychosociaal perspectief wel onmisbaar voor de behandeling van diverse patiëntengroepen. Door mindfulness neemt de kwaliteit van zowel het wakende als het slapende leven van de patiënt toe. Mindfulnesstraining ondersteunt de cognitieve vermogens die nodig zijn voor de zelfregulatie van de patiënt rond zijn gezondheidsprobleem. Fouten, bijvoorbeeld in bewegen, worden eerder herkend en bijgestuurd, terwijl de patiënt er minder emotioneel op reageert. Sowieso neemt door mindfulnesstraining de emotieregulatie toe, wat erg gunstig is bij stressgerelateerde gezondheidsproblematiek. Door mindfulnesstraining leert de patiënt ook zichzelf minder te identificeren als pijnpatiënt. Een aantal effecten zijn ook met korte mindfulnessinterventies te bereiken.

De fysiotherapeut kan mindfulness ook voor zichzelf inzetten. Zijn welbevinden en de kwaliteit van zijn fysiotherapeutische zorg neemt daardoor toe. Bij het werken met patiënten zal de fysiotherapeut als persoon mindfulness authentiek en belichaamd moeten inzetten, en met een welwillende vriendelijke attitude. Eigen ervaring met mindfulness, naast levenservaring, helpen de fysiotherapeut in dit proces. Het begeleiden van de patiënt of patiëntengroepen kent een aantal vaardigheden, waaronder goed gastheerschap, informatie en instructie geven en de oefenervaring begeleiden. Dat laatste betekent dat de fysiotherapeut weet hoe hij de patiënt bij moeilijke emoties kan begeleiden. Ook taal- en stemgebruik verdienen aandacht. Het hoofdstuk sluit af met een aantal aanwijzingen rond indicaties en contra-indicaties. Screening is daarbij belangrijk. Vooral bij posttraumatische stressstoornis, psychotische aandoeningen, angst, depressie, suïcide, crisis en middelenmisbruik kan de fysiotherapeut beter doorverwijzen naar een in mindfulness getrainde psycholoog.

In dit praktijkhoofdstuk staat het thema ‘automatische piloot’ centraal. Een patiënt belandt via de automatische piloot in de doe-modus en malende gedachten, die zijn herstel en welzijn belemmeren. Mindful gewaarzijn kan dit voorkomen. De patiënt leert wat het verschil is tussen de doe-modus en de zijn-modus. Mindfulness wordt gedemonstreerd aan de hand van de rozijnoefening en de bodyscan. Ook bewegen kan op de automatische piloot of juist meer mindful uitgevoerd worden. De patiënt maakt kennis met open objectief observeren. De eerste reacties van de patiënt op de oefeningen worden besproken. De patiënt krijgt de opdracht om een welomschreven dagelijkse routineactiviteit mindful uit te voeren. De onderdelen mindful bewegen hebben als thema’s: beweging door het skelet voelen gaan via duwen en trekken en lumbale stabilisatie in combinatie met flexie-extensiemobilisatie heup.

In dit praktijkhoofdstuk staat het thema ‘oefenobstakels’ centraal en het ABC-model van emoties. De patiënt wordt aangeleerd mindful over zichzelf te reflecteren als een extra ingang voor zelfregulatie. Obstakels tijdens het oefenen, zoals pijn of piekeren, worden verkend. Ook de obstakels tijdens het thuis oefenen worden besproken. Via de oefening ‘logboek prettige gebeurtenissen’ wordt er een begin gemaakt met het verhelderen van het ABC-model van emoties. De patiënt begrijpt en herkent bij zichzelf dat elke ervaring een valentie heeft in de vorm van prettig, onprettig of neutraal. Bovendien herkent hij bij zichzelf de daarbij opkomende impulsen van vermijding of toenadering. De patiënt ervaart een mindfulnessoefening in zit, waarbij de aandacht naar lichaam en adem gebracht wordt. De onderdelen mindful bewegen hebben als thema’s: met behulp van beide voeten de wervelkolom bewegen en lumbale stabilisatie in combinatie met flexie-extensiemobilisatie heup.

In dit praktijkhoofdstuk staat het thema ‘aandacht in het nu’ centraal. De patiënt leert dat hij in de doe-modus met de aandacht vaak overmatig bezig is met het verleden en de toekomst, in de hoop het ‘beter’ te krijgen. Adem en lichaam (houding en beweging) zijn altijd aanwezige ankerpunten om de aandacht terug te brengen naar het hier-en-nu. Door te schakelen van de doe-modus naar de zijn-modus wordt de geest meer helder en rustiger, het lichaam meer ontspannen en bewegingen beter gecoördineerd. Het omgaan met gespannen emoties wordt uitgelegd. De drieminuten-ademruimte wordt geïntroduceerd als snelle route van doe-modus naar zijn-modus. De gewoonte om grenzen te vermijden of te overschrijden wordt verkend. De onderdelen mindful bewegen hebben als thema’s: vanuit arm en been naar een rotatiebeweging en cervicale stabilisatie en thoracale mobilisatie.

In dit praktijkhoofdstuk staat het thema ‘afkeer als bron voor extra ongemak’ centraal. De vaardigheid tot terugkeren met de aandacht wordt versterkt door beter te zien wat ons afleidt. Vaak wordt afleiding in gang gezet door afkeer van iets moeilijks of onaangenaams. Dit kan pijn aan het bewegingsapparaat zijn, maar ook bijvoorbeeld verveling. Afkeer versterkt het lijden. Mindfulness biedt een meer omvattend perspectief en creëert zo ruimte voor alle ervaringen. De patiënt oefent met de geluiden- en gedachtemeditatie dat gedachten op geluiden lijken. Ze zijn er gewoon, roepen afdwalen in betekenissen op en zijn vaak niet te beïnvloeden. Met mindful schakelen naar het nu leert de patiënt uit een disfunctionele gedachtetrein stappen. Afkeer wordt wederom uitgebreid besproken, nu ook meer nadrukkelijk in het kader van pijn. De onderdelen mindful bewegen hebben als thema’s: de voeten verkennen en meer sensitief maken en cervicale stabilisatie en thoracale mobilisatie.

In dit praktijk hoofdstuk staat het thema ‘accepteren van een moeilijkheid’ centraal. De patiënt verkent een andere manier van omgaan met lastige ervaringen, waaronder pijn, bewegingsongemak of bewegingsonvermogen. In plaats van te vechten tegen kan de patiënt leren te accepteren. Niet passief, maar als een actief ‘ja zeggen’. De metafoor van ‘de herbergier die elke gast welkom heet’ licht dit toe. Met de probleemmeditatie gaat de patiënt zelf actief aan de slag met een moeilijke ervaring. Dit keer niet vanuit de piekerende doe-modus, maar van uit een lijfelijke zijn-modus. Een zekere mate van nieuwsgierigheid is hier erg behulpzaam. De onderdelen mindful bewegen hebben als thema’s: druk maken met verschillende lichaamsdelen in de vloer en uitbalanceren van krachtenkoppels rond het bekken.

In dit praktijkhoofdstuk staat het thema ‘gedachteassociaties’ centraal. De patiënt leert dat het brein razend snel van alles invult, ook rond pijn en bewegen. Bovendien leert de patiënt dat gedachten en emoties elkaar wederzijds gemakkelijk oproepen. Afglijden in een neerwaartse spiraal kan dan het gevolg zijn. Afstand nemen van gedachten door te zien voor wat ze zijn – namelijk niets meer of minder dan gedachten – kan de patiënt erg helpen. Mindfulnesstraining op lichaam en adem ondersteunt het vermogen van de patiënt om zowel meer afstand van zijn gedachten als meer afstand van zijn emoties te nemen. Met het eind van de training in zicht begint de patiënt met een lijstje te maken van signalen van terugval. De onderdelen mindful bewegen hebben als thema’s buigbeweging in ruglig en extensiebeweging in buiklig, en uitbalanceren van krachtenkoppels rond het bekken.

In dit praktijkhoofdstuk staat het thema ‘herstellen van de balans tussen voedende en uitputtende activiteiten’ centraal. Via het herkennen van welke activiteiten de patiënt energie geven en welke uitputten wordt een begin gemaakt met het herstellen van de balans. Belangrijk daarbij is dat de patiënt dit zichzelf wil gunnen. Een patiënt die door pijn of stress moe of uitgeput is, moet ontdekken dat wachten op ‘zin hebben’ niet werkt. Het starten met plezierige activiteiten of activiteiten die hem een gevoel van controle geven is wel een goede ingang. De patiënt maakt op basis van terugvalsignalen een actieplan om hiermee om te gaan. De onderdelen mindful bewegen hebben als thema’s: met de hand strijkend bewegen en arm als verlengstuk van een dynamische romp.

In dit praktijkhoofdstuk staat het thema ‘afronden en dooroefenen’ centraal. Veel patiënten rollen van het één in het ander. Aandacht geven aan de afronding van een taak zorgt voor herstel en het genieten van de geklaarde taak. Samen met de patiënt wordt doorgekomen wat hij zoal in deze training heeft geleerd. Er wordt vooruitgekeken naar blijven oefenen in de toekomst. De metafoor van de parachute wordt ingebracht om aan te geven dat de patiënt ook moet oefenen als het goed met hem gaat. Een plan wordt gemaakt om mindfulness in de toekomst vast te houden. De doelen van de patiënt worden geëvalueerd. Via motiverende gespreksvoering versterkt de patiënt zijn eigen motivatie om met mindfulness door te gaan. De onderdelen mindful bewegen hebben als thema’s: bewegingen in staan, spelen met gewicht en gewicht verplaatsen, en arm als verlengstuk van een dynamische romp.