Per jaar wordt ongeveer tien procent van de mensen boven de 65 jaar en ouder opgenomen in het ziekenhuis. Een ziekenhuisopname is voor deze patiëntengroep risicovol vanwege hun verhoogde kans op complicaties, zoals delirium of ondervoeding. In dertig procent van de gevallen veroorzaken deze aandoeningen functieverlies na ontslag. Daarom is het van belang om vroegtijdig op een systematische wijze deze geriatrische problemen te identificeren. Zodoende wordt de focus gelegd op het voorkomen van functieverlies na ziekenhuisopname en worden heropnames vermeden. Tot nu toe echter ontbreekt goede individuele begeleiding tijdens en na ziekenhuisopname. Dit artikel beschrijft de ontwikkeling van verbeterde transmurale zorg door de inzet van de wijkverpleegkundige.