Case report. Beklemde herniatie van dunne darm bij chronische suprapubische katheter

Suprapubische katheterisatie (SPC) wordt vaak ingezet in de urologische praktijk en is een veelgebruikte manier van urineafleiding. Meerdere complicaties van SPC zijn beschreven. De meeste complicaties doen zich op de lange termijn voor. Wij presenteren een casus van een beklemde dunne darm bij een littekenbreuk bij een bestaande SPC.

Een 87-jarige patiënt presenteerde zich op de Spoedeisende Hulp (SEH) met een pijnlijke zwelling op de plaats van de SPC. De SPC was tien jaar daarvoor geplaatst na een acute urineretentie en een persisterende atone blaas. Aanvankelijk werd een Ch12-katheter geplaatst. Deze werd stapsgewijs gedilateerd naar een Ch18-katheter. Na acht jaar ontstonden blaaskrampen en trad urinelekkage op langs de SPC. Bij cystoscopie werden drie blaasstenen gezien. Deze stenen werden operatief via de SPC-fistel verwijderd. Postoperatief bleven klachten van lekkage langs de suprapubische katheter bestaan. Ook met een Ch20-katheter persisteerde de urinelekkage. Vanwege verzorgingsproblemen werd besloten de suprapubische katheter permanent te vervangen voor een transurethrale katheter. Het fistel werd verzorgd met een stomazakje. Kort na het verwijderen van de SPC ontwikkelde zich een prolaps ter plaatse van de fistelopening, die aanvankelijk werd geduid als protrusie van de blaaswand. De prolaps werd manueel opgeheven op de polikliniek, en er werden instructies gegeven aan de thuiszorg om de herniatie regelmatig te reponeren. Na vijf maanden meldde patiënt zich op de SEH met een grote pijnlijke zwelling ter plaatse van de voormalige SPC-insteek. Lichamelijk onderzoek toonde een pijnlijke zwelling van 12 cm (fig. 1). Een direct uitgevoerde CT-scan toonde herniatie van dunne darm (fig. 2).

De patiënt werd acuut geopereerd, waarbij in de breukzak 15 cm necrotische dunne darm werd gevonden (fig. 3). Er werd 20 centimeter dunne darm gereseceerd, waarna een side-to-sideanastomose werd verricht. Vervolgens werd de blaas losgeprepareerd tot aan het fistel, waarna die werd gesloten. De patiënt herstelde volledig postoperatief. Hij bleef afhankelijk van een transurethrale katheter.

SPC wordt vaak ingezet in de urologische praktijk en is niet zonder complicaties, zowel acuut als op langere termijn. De meest voorkomende acute complicaties zijn bloeding en darmperforatie [1, 2]. Andere kortetermijncomplicaties zijn infecties, blaasspasmen, obstructie of knikken van de katheter, luxatie en lekkage [3]. Langetermijncomplicaties zijn blaascarcinomen, blaasstenen en urethrale urinelekkage [3, 4]. Twee studies beschrijven een 30dagenmortaliteit na plaatsing van 0,8–1,8 % door darmperforaties [1, 2]. De hernia die in deze casus wordt beschreven, is aanzienlijk zeldzamer.

Ons literatuuronderzoek laat zes casus zien met een littekenbreuk na SPC [5‐9]. Vermeende risicofactoren die kunnen leiden tot een littekenbreuk zijn hardnekkige obstructie van de blaas, chronische obstipatie en chronische longziekten of hoesten, vanwege de hoge intra-abdominale druk [5]. Plaatsing van de SPC door een caudaal stuk van het peritoneum kan ervoor zorgen dat, na verwijdering van de SPC, door een verhoogde buikdruk een herniatie van het peritoneum en de buikinhoud kan plaatsvinden [7]. Het SPC-fisteltraject verloopt dan deels intraperitoneaal, en niet extraperitoneaal, zoals bij een normale positie van een SPC (fig. 4). In de door ons beschreven casus fungeerde het peritoneum als breukzak en was het fisteltraject waarschijnlijk wel extraperitoneaal gelegen. Een herniatie van de dunne darm door de breukpoort van de SPC, zoals in de hier opgevoerde casus, is nooit beschreven. Herniatie, strangulatie en dunnedarmobstructie die worden veroorzaakt door littekenbreuken van intraperitoneale poorten zijn wel gemeld na laparoscopie en peritoneale dialyse [9, 10]. Een studie die werd uitgevoerd door de American Association of Gynaecologic Laparoscopists toonde een incidentie van littekenbreuken na laparoscopie van 0,021 %. Een littekenbreuk kwam slechts in 2,7 % van de gevallen voor bij een trocarpoort kleiner dan 8 mm, zoals het geval is bij een suprapubische katheter.

Een beklemde herniatie van dunne darm na suprapubische katheterisatie is een zeldzame, maar potentieel ernstige complicatie. Mogelijk kan tijdige chirurgische correctie verdere problemen, zoals in deze casus, voorkomen.