Op de afdeling chirurgie van een ziekenhuis is een project gestart om de kwaliteit te verbeteren. In de eerste fase van het project hebben alle teamleden gebrainstormd over het onderwerp en de aanpak. De teamleden ontdekten dat ze eigenlijk geen idee hadden hoe vaak ondervoeding of decubitus voorkwam op de afdeling, laat staan dat ze dat kunnen vergelijken met andere afdelingen van het ziekenhuis of een afdeling chirurgie van een ander (vergelijkbaar) ziekenhuis. Daarnaast besprak het team dat er veel meer fouten worden gemaakt dan er worden gemeld. Teamleden blijken zich te schamen voor fouten die ze maken en zijn bang om fouten te melden.
