Jaarlijks overlijden er tussen de 1.500 en 1.600 patiënten in het ziekenhuis door vermijdbare fouten, ofwel incidenten. Fouten kunnen worden voorkomen door gebruik te maken van systemen, training, specialisatie en teamwork. Bij 9,2 % van de opgenomen patiënten is onbedoelde schade te zien, waarvan bijna de helft operatiegerelateerd is. Meer dan 50 % van alle chirurgische procesafwijkingen vindt buiten de operatiekamer plaats, vooral in het postoperatieve traject. Een van de belangrijkste oorzaken is het niet-toepassen van ‘human factors’-principes. Om de variatie in zorg tegen te gaan zijn richtlijnen en protocollen opgesteld. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft landelijke richtlijnen (Toezicht Operatief Proces, TOP) opgesteld en verplicht de ziekenhuizen tot het hanteren van een gecertificeerd Veiligheidsmanagementsysteem (VMS). Het veilig melden van incidenten en ongewenste gebeurtenissen (VIM) is gericht op de condities waaronder mensen werken, op de organisatie van zorg en op het leren van incidenten.
