Een ziekenhuis is een complex systeem. Vandaar dat behandelfouten in een ziekenhuis lang niet altijd individuele fouten zijn, maar dat de oorzaak ervan in het systeem ligt. Op basis van deze constatering is het belangrijk om de fouten en de bronnen daarvan in een zorgsysteem te herkennen om zo minder risicovolle behandelstrategieën te kunnen ontwikkelen. De redenering hierachter is dat mensen niet makkelijk veranderd kunnen worden, maar dat de omstandigheden waarin mensen werken en fouten begaan, makkelijker gewijzigd zouden kunnen worden.
