Case report. ACNES als oorzaak van buikpijn in de urologische praktijk

Patiënt A, een 42-jarige vrouw met in de voorgeschiedenis urolithiasis, presenteert zich op de Spoedeisende Hulp (SEH) met acute, zeurende buikpijn met bewegingsdrang, misselijkheid en braken. De pijn is gelokaliseerd in de linkerflank en onderbuik zonder uitlokkend moment. Zij heeft sinds de nacht wel aandrang, maar geen mictie. Haar laatste defecatie was twee dagen geleden.

Bij lichamelijk onderzoek bestaat er drukpijn in het linker hemiabdomen en de blaasregio en slagpijn in de linkernierloge. Bloedonderzoek en urineonderzoek laten geen bijzonderheden zien. Op de CT-abdomen wordt een klein calixconcrement in de onderpool van de linkernier gezien, zonder verdere afwijkingen. Met als werkdiagnose urolithiasis wordt zij opgenomen op de afdeling Urologie voor pijnstilling. Ondanks scopolaminebutyl, diclofenac en tamsulosine verbeteren de klachten onvoldoende.

Tijdens herbeoordeling de volgende ochtend valt op dat de buikpijn met één vingertop in de buikwand valt aan te wijzen. Klachten bestaan op het moment van herbeoordeling ongeveer 12 uur. Het maximale pijnpunt is zeer lokaal en valt binnen de laterale grens van de musculus rectus abdominis. De gevoeligheid neemt toe als de buikspieren worden aangespannen. De Visual Analog Scale (VAS) score bedraagt 9/10. Bovendien bestaan er sensibiliteitsstoornissen, zoals veranderd gevoel voor tast en koude in een klein gebied rondom het triggerpunt. De huid reageert opvallend pijnlijk bij licht knijpen (pinch test), zeker in vergelijking met de niet-aangedane kant.

Bij afwezigheid van urologische symptomatologie en verdenking op ACNES wordt de chirurg in consult gevraagd. Op grond van een vermoeden van ACNES wordt de buikwand (subfasciaal) geïnfiltreerd met lidocaïne 8 ml 1 %, waarna patiënt direct pijnvrij is. Helaas keert de pijn na twee uur terug.

Patiënt bezoekt daarna de chirurgische expertisepolikliniek SolviMáx, in verband met aanhoudende pijnklachten, en na slechts tijdelijk effect van lokale injecties wordt uiteindelijk een zogenaamde voorste neurectomie Th11 links uitgevoerd. Na deze kleine ingreep is patiënt geheel pijnvrij, met een follow-up van zes maanden.

Patiënt B, een 50-jarige man, wordt gezien op de polikliniek Urologie met sinds enkele weken toename van buikpijn middenin de onderbuik, met uitstraling naar de penis en regio pubica. De pijn is stekend en brandend van aard en wordt opgewekt door een stugge broek die in het midden van de onderbuik drukt.

De chirurg heeft op proef ter plaatse van de twee specifieke pijnpunten (VAS-score 8) de buikwand lokaal geïnfiltreerd met lidocaïne 8 ml 1 %. Na 20 minuten is het gebied pijnvrij (VAS-score 2). Met een follow-up van twee jaar blijkt er nog steeds een positief effect te bestaan van deze eenmalige behandeling.

De incidentie van ACNES is onbekend, maar wordt geschat op circa 1:4–5000. Dit pijnsyndroom treft vooral vrouwen, maar komt ook voor bij mannen en kinderen van alle leeftijdscategorieën [1, 5, 6]. Ongeveer 1 op de 50 patiënten met (acute) buikklachten die zich presenteren op de SEH heeft klachten die zijn gerelateerd aan ACNES [6].

ACNES kan geleidelijk ontstaan of zich in acute vorm presenteren [1].

Oorzaken van ACNES zijn een verhoogde intra-abdominale druk, bijvoorbeeld na een bevalling, en alle mogelijke vormen van abdominale chirurgie. In 50–60 % van de gevallen is de oorzaak van ACNES echter onbekend [2].

Zorgvuldige anamnese en gericht lichamelijk onderzoek helpen de arts om tot een diagnose te komen. Patiënten met ACNES vermelden vaak een zeer lokaal pijnpunt binnen de laterale grenzen van de musculus (m.) rectus abdominis (fig. 2). De pijn wordt veelal beschreven als scherp en brandend, is geassocieerd met activiteit en kan gepaard gaan met non-specifieke maar viscerale symptomen, zoals misselijkheid, een opgeblazen gevoel, verlies van eetlust en zelfs neiging tot braken. De pijn kan ook uitstralen via de ribbenboog naar rug, flanken en zelfs de regio pubica en genitalia, wat ook het geval is bij patiënt B. Hierdoor kan de indruk ontstaan dat de buikorganen bij de klachten zijn betrokken. De relatie tussen een viscerale afwijking enerzijds en de huid van de buikwand met sensibiliteitsstoornissen en neuropathische pijn anderzijds is al eerder beschreven door Head en MacKenzie [8, 9]. Van hen is de term referred pain afkomstig, waarmee zij bedoelen dat de pijn van inwendige organen wordt geprojecteerd op een specifiek huidgebied. Uitgangspunt van referred pain is het bestaan van viscerocutane reflexen. Deze theorie berust op het feit dat de viscerale zenuwen en de somatische huidzenuwen uittreden op hetzelfde niveau van de dorsale wortel en het ruggenmerg [10, 11]. Dit maakt het voor onze hersenen moeilijk om onderscheid te maken tussen orgaanpijn en neuropathische pijn van de buikwand.

Indien viscerale oorzaken van acute buikpijn zijn uitgesloten met gedegen anamnese, lichamelijk onderzoek, bloedonderzoek en beeldvormende technieken, kunnen enkele simpele testen bij lichamelijk onderzoek in de richting van ACNES wijzen.

Carnett beschrijft een simpel uit te voeren test om te discrimineren tussen pariëtale en viscerale pijn [2]. De betrouwbaarheid van deze test is herhaaldelijk bevestigd in de literatuur [12, 13]. De Carnett-test is positief als de liggende patiënt het hoofd buigt of de gestrekte benen heft, en daarbij de buikwandpijn (pariëtale pijn) toeneemt onder de palperende onderzoeksvinger. Neemt de pijn echter af, dan is de Carnett-test negatief, wat wijst in de richting van pijn van viscerale oorsprong, doordat de buikwandmusculatuur beschermt tegen palpatiepijn (fig. 3; [1, 2]).

Verder treden bij ACNES vaak sensibiliteitsstoornissen op rondom het maximale pijnpunt. De gnostische sensibiliteit kan worden geëvalueerd met bijvoorbeeld een wattenstaafje, waarbij hypo-esthesie, hyperesthesie/algesie en zelfs allodynie kan worden vastgesteld. Een in alcohol gedrenkt gaasje kan de vitale sensibiliteit (koude) in kaart brengen. Bij de Pinch test wordt met duim en wijsvinger in de huid en het onderhuids vet geknepen en de mate van pijn bepaald. De test is positief als knijpen in het aangedane gebied pijnlijker is dan knijpen in het niet-aangedaan gebied. Uit onderzoek van Assen et al. bleek dat de Pinch test een heel sensitieve test is en zij concludeerden dat de hier beschreven simpele handelingen een standaardplek verdienen bij het onderzoek van de acute buik (fig. 3; [6]).

Als de diagnose ACNES aannemelijk is, wordt een lokale buikwandinjectie geadviseerd. Een injectie met 5–10 ml lidocaïne 1–2 % ter plaatse van het pijnpunt net onder rectusfascie, geeft in het algemeen directe pijnreductie en bevestigt het vermoeden van de diagnose. Het pijnstillend effect kan enkele uren duren, maar soms ook langdurig aanhouden. Dit laatste blijkt te berusten op een stabiliserend effect van de zenuwmembraanbegeleiding en de gunstige invloed op de Na- en K‑kanalen bij dit proces. [7].

Uit onderzoek van Boelens et al. bleek dat ongeveer één op de drie patiënten blijvend pijnvrij wordt met één of meer injecties [1]. De rol van het toevoegen van corticosteroïden wordt door deze onderzoeksgroep momenteel in een gerandomiseerde trial onderzocht.

De SolviMáx-groep heeft twee dubbelblinde gecontroleerde onderzoeken uitgevoerd naar de behandeling van volwassenen met ACNES [7, 14]. In een single center onderzoek werd één patiëntengroep geïnjecteerd met lidocaïne en de andere groep met een placebo NaCl-oplossing [7]. 54 % van de lidocaïnegroep tegenover 17 % van de NaCl-groep toonde een positief resultaat na 15–20 minuten. De auteurs concludeerden op grond daarvan dat pijnreductie gebaseerd is op de anesthetische mechanismen en niet op placebo, een mechanisch (volume) of zelfs een dryneedling-effect. Een operatieve ingreep (waarbij de eindtakjes van de intercostaalzenuw op het voorste fascieniveau worden verwijderd), vindt pas plaats wanneer patiënten onvoldoende reageren op conservatieve behandelmethoden. In een daaropvolgend dubbelblind gerandomiseerd chirurgisch onderzoek werd aangetoond dat een neurectomie een effectieve chirurgische procedure is bij de behandeling van ACNES. 73 % van de neurectomiegroep versus 18 % van de placebogroep (sham-operatie) gaf significante pijnverlichting aan na de ingreep [15]. Na een mediane follow-up van 18 maanden was 71 % van de patiënten nog steeds zeer tevreden met het resultaat van de neurectomie. Bij 6 % van deze groep ontstond een recidief ACNES-pijnbeeld [14]. Een secundaire neurectomie bleek gunstig bij aanhoudende of recidiverende klachten. Bij twee derde van deze selecte populatie verminderde de pijn na een tweede neurectomie alsnog [1, 16, 17].