Bohn Stafleu van Loghum
Welkom bij Erasmus MC & Bohn Stafleu van Loghum
Erasmus MC heeft ervoor gezorgd dat je Mijn BSL eenvoudig en snel kunt raadplegen. Je kunt je links eenvoudig registreren. Met deze gegevens kun je thuis, of waar ook ter wereld toegang krijgen tot Mijn BSL.
Gepubliceerd in:
2012 | OriginalPaper | Hoofdstuk
4 Plotseling optredende pijn in de rechterarm bij een 30-jarige vrouw
Auteur : Geert Mahieu
Gepubliceerd in: Onderzoek en behandeling van de nek
Uitgeverij: Bohn Stafleu van Loghum
Samenvatting
Na het optillen van een zware pan kreeg een 30-jarige vrouw plotseling pijn in de rechterarm. Deze pijn werd ervaren als een scherp, haast brandend gevoel dat uitstraalde vanuit de nek tot over de achter- en buitenkant van de rechterarm tot in de wijs- en middenvinger. Verder had zij tintelingen in wijs- en middenvinger. Omdat ontstekingsremmers en fysiotherapie niet de gewenste pijnvermindering gaven en zij steeds minder kracht kreeg in hand en arm, werd ze, acht weken na het begin van de pijn, doorverwezen naar de orthopeed.
Hoewel deze vrouw nooit ernstige nekklachten had ondervonden moest ze toegeven dat zij in de laatste maanden voorafgaand aan het incident met de pan, een wat zeurende pijn had ervaren ter hoogte van de nek en tussen de schouderbladen. Zelf schreef ze dit toe aan bureauwerk waarbij ze acht uur per dag achter de computer zat.
Status praesens
Patiënte heeft progressief toenemende en therapieresistente pijn en paresthesieën in het C7-dermatoom. Daarbij is er een subjectieve gewaarwording van krachtsverlies in arm en hand.
Inspectie
Patiënte heeft, in geringe mate, de neiging om de rechterschouder wat op te trekken. Zij ondersteunt ook de rechterarm met de linkerhand wanneer ze voor ons zit.
Functieonderzoek
De mobiliteit van de cervicale wervelkolom is nagenoeg normaal. Wel provoceren bepaalde bewegingen pijn.
-
Lateroflexie van het hoofd naar links geeft een toename van de pijn in de rechterarm.
-
Ook bij extensie van het hoofd en bij rechtsrotatie naar ervaart ze een toename van de pijn.
-
Axiale druk op het hoofd geeft een toename van de pijn.
-
Bij abductie van de rechterschouder wordt de pijn in de arm minder. Patiënte vertelt dan ook dat zij slaapt met de rechterarm boven het hoofd.
Neurologisch onderzoek
Aanvullend onderzoek
Gezien de felle pijn en het progressieve karakter wordt direct een MRI-scan afgesproken. Deze toont een bewaarde hoogte van de C5-C6-discus maar wel een signaalverlies (zwartverkleuring) op de T2 gewogen beelden, wat wijst op dehydratatie. Ook is er een duidelijke rechtszijdige ‘zachte’ discushernia te zien op dit niveau met druk op de C7-zenuwwortel
(figuur
4.1
en
4.2
). Er dient een verschil gemaakt te worden met de zogenaamde ‘harde’ discushernia
in de nek. Deze laatste berust namelijk op een combinatie van degeneratieve veranderingen waarbij eigenlijk meer sprake is van osteofyten (‘papegaaienbekken’)
dan wel discushernia’s.
Figuur 4.1
Op de MRI-opname is een ‘zachte’ discushernia te zien op niveau C5-C6.
Figuur 4.2
Er is sprake van een signaalverlies (zwartverkleuring) op de T2 gewogen beelden, wat wijst op dehydratatie.
De overige disci tonen geen bijzonderheden op deze MRI. Deze zijn volledig normaal.
Diagnose
Discushernia C5-C6.
×
![]()
×
![]()
Therapie
De eerste stap in de behandeling van een discushernia op cervicaal niveau werd al gevolgd: het voorschrijven van medicatie en fysiotherapie. Dit gaf echter geen afdoende resultaat en daarom werd een cervicale epidurale infiltratie gegeven ter hoogte van C5-C6.
Twee weken na de infiltratie – intussen waren de klachten tien weken aanwezig – kwam patiënte terug op het spreekuur met aanhoudende pijn en krachtsverlies die, subjectief, steeds erger werden. Een heelkundig ingrijpen leek noodzakelijk.
De gouden-standaardtherapie voor deze pathologie is het uitvoeren van een discectomie langs anterieure toegangsweg met een arthrodese (vastzetten van het gewricht) door het plaatsen van een intersomatische greffe (autograft). Hierbij wordt een stukje bot, of een kunststof kooi opgevuld met bot, tussen de twee wervels geplaatst. Hierdoor kan het niveau niet meer bewegen. In het dagelijkse leven zal een patiënt niets merken van deze verminderde beweeglijkheid. Toch is er recent een zekere ongerustheid gegroeid aangaande het vervroegd aantasten van de kwaliteit van de disci boven en onder een vastgezet niveau. Immers; als een bepaald beweeglijk niveau (bijv. C5-C6) wordt uitgeschakeld, gaat men ervan uit dat de aanliggende tussenwervelschijven (C4-C5 en C6-C7) het werk van de vastgezette schijf overnemen en daardoor sneller verslijten. Vandaar ook de toenemende interesse om de twee wervels niet vast te zetten na het uitvoeren van een discectomie. In plaats van ze vast te zetten plaatst men een nieuw kunstgewricht, een discusprothese. Omdat de resultaten op kortere termijn (<10 jaar) zeer goed zijn voor de ‘vastzetoperatie’ verwacht men dat de meerwaarde van de prothese vooral moet worden aangetoond op nog
langere termijn. Aangezien de techniek nog niet zo lang wordt toegepast kan men die meerwaarde momenteel nog niet aantonen.
Hoewel er (nog) geen prospectief gerandomiseerde case-controlstudies zijn om het voordeel van de prothese ten opzichte van een arthrodese op lange termijn aan te tonen, is er toch een aantal argumenten om deze techniek toe te passen in deze casus.
Het gaat om een zeer jonge patiënte die slechts één discus heeft die aangetast is. Er is nog een perfecte kwaliteit van de facetgewrichten op het niveau van de aangetaste discus. Als de kwaliteit van de facetgewrichten
niet goed is en er wordt een discusprothese geplaatst, dan bestaat de kans dat een patiënt axiale nekpijn overhoudt omdat beweging in de discusprothese (voorzijde) pijn provoceert in de meebewegende gedegenereerde facetgewrichten aan de achterzijde. In dergelijke gevallen is het verstandiger om de tussenwervelschijf vast te zetten zodat ook de slechte facetgewrichtjes achteraan niet meer kunnen bewegen.
Er zijn studies die aantonen dat de techniek van de prothese op een veilige en betrouwbare manier kan worden toegepast. Hoewel het voordeel op lange termijn momenteel nog niet wordt aangetoond, blijken de resultaten op korte termijn dezelfde als die van een arthrodese.
Deze discussie wordt gevoerd met patiënte en uiteindelijk kiest patiënte zelf om een prothese te laten plaatsen. De ingreep verloopt zeer vlot en patiënte kan daags na de ingreep het ziekenhuis verlaten.
Patiënte herstelt goed: de klachten in de rechterarm verdwijnen volledig en ook ter hoogte van de nek zelf zijn er geen problemen meer. Zij hervat het werk na vier weken. De röntgenfoto toont dan een ideale positie van de prothese; de prothese werd mooi in het midden geplaatst in het frontale vlak
(figuur
4.3
) en zo ver mogelijk naar achter in het sagittale vlak
(figuur
4.4
). Om de biomechanica van de normale wervelkolom zo goed mogelijk te simuleren is correcte positionering noodzakelijk. Wij volgen patiënte uiteraard verder om te evalueren of er een langetermijnvoordeel kan worden aangetoond in vergelijking met de arthrodese.
Figuur 4.3
De prothese werd mooi in het midden geplaatst in het frontale vlak.
Figuur 4.4
Ook de laterale röntgenopname toont een goede positie van de prothese: ver naar achteren in het sagittale vlak.
Bespreking
De arthrodese blijft voor het grote merendeel van de patiënten met een nekhernia de gouden-standaardtechniek als heelkundig ingrijpen noodzakelijk is. Resultaten van heelkunde worden in eerste instantie bepaald door de indicatie. Jonge mensen met – conservatieve therapieresistente – neurologische symptomatologie op basis van een geïsoleerde ‘zachte’ discushernia zijn eventueel kandidaat voor deze vernieuwende techniek.
×
![]()
×
![]()